孟俊红    

       摘要：我国的医疗纠纷精神损害赔偿制度经过缓慢发展，已经取得了令人鼓舞的进展，但是在立法与实践中仍然存在若干问题，需要澄清认识，加以合理解决。

       关键词： 医疗纠纷； 精神损害赔偿；举证责任；精神损害赔偿限额

患者到医院就诊，无非是想解除病痛，但若发生医疗纠纷，不但身体受到损害，而且精神也会受到损害。有时，精神上的损害给患者造成的痛苦可能会更大。于是，在医疗纠纷中，精神损害赔偿往往成为患者及其亲属关注的问题。医疗纠纷能不能请求精神损害赔偿，有没有法律依据，该按照什么标准赔偿也就成为医患双方争执的焦点。

       一、 医疗纠纷精神损害赔偿的现状

       我国的医疗纠纷精神损害赔偿经历了一个曲折的过程。 《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》出台以前，法律对医疗纠纷精神损害赔偿没有明文规定，唯一的依据是《民法通则》第一百一十九条：“侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残疾者生活补助等费用。”其中一个“等”字，似乎包含，似乎又不包含精神损害赔偿，判赔的说有法律依据，判不赔的说依据不足。因此，在司法实践中，有的地方人民法院不支持精神损害赔偿，有的地方人民法院虽然支持精神损害赔偿，但标准却不统一。总的来看，法院对医疗纠纷判决精神损害赔偿的愈来愈多。黄杰等诉龙岩市第一医院医疗事故损害赔偿案中，福建省高级人民法院判决龙岩市第一医院赔偿黄珺滢精神损害赔偿金15万元；王珺豪诉原电子工业部四0二医院医疗事故损害赔偿案中，法院判决医院赔偿王珺豪精神损失费18万元。[1] 为了解决现实存在的对医疗纠纷该不该给予精神损害赔偿的问题，各地人民法院在司法实践中作了有益的探索。如2000年元月十三日重庆市高级人民法院通过的《关于审理精神损害赔偿案件若干问题的意见（试行）》第一条规定：公民因其人身权利受到不法侵害，使其人格利益或身份利益受到损害而遭受精神痛苦的，可以通过法律程序，要求侵权人赔偿精神损害抚慰金。再如2000年7月11日北京市高级人民法院根据《中华人民共和国民法通则》等有关法律规定，结合审判实践，通过了《关于审理人身伤害赔偿案件若干问题的处理意见》，对人身伤害赔偿案件中的精神损害赔偿问题，提出了具体的解决方式。

       考虑到医疗纠纷精神损害赔偿存在的许多现实问题以及我国的法律规定尚不够完善，为保护受害人的合法权益，最高人民法院于2001年通过了《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》（以下简称《解释》），国务院于2002年通过了《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）。《解释》第一条规定：自然人因下列人格权利遭受非法侵害，向人民法院起诉要求赔偿精神损害的，人民法院应当依法予以受理：(一)生命权、健康权、身体权；(二)姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权；(三)人格尊严权、人身自由权。《条例》第十五条规定：医疗事故赔偿，按照下列项目和标准计算：(十一)精神损害抚慰金：按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年；造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过3年。医疗纠纷精神损害赔偿问题总算有了一个权威的标准。 虽然医疗纠纷的精神损害赔偿问题正在受到立法与司法实践越来越多的关注，但是由于法制本身的不完善，再加上人们对有些问题的认识存在分歧，在医疗纠纷精神损害赔偿问题上仍存在许多误解与偏差, 需要我们澄清认识,统一标准。

       二、医疗纠纷精神损害赔偿存在的问题及解决思路

       1.医疗纠纷精神损害赔偿诉讼的诉因问题。发生医疗纠纷后，患者及其家属究竟该以什么理由（即诉因问题）向医疗机构请求赔偿，这是一个非常重要也很耐人寻味的问题。医疗纠纷精神损害赔偿诉讼的诉因无非两种，要么依据医疗合同起诉，要么依据侵权行为起诉。传统法学认为：若以医疗合同纠纷起诉，患者及其亲属只要证明医疗机构存在违约行为，就可以获得赔偿，证明责任较轻，但是不可以请求精神损害赔偿；若以侵权行为起诉，可以请求精神损害赔偿，但是要证明医疗机构医疗行为有过错，构成侵权行为才可以获得赔偿，证明责任较重。 毫无疑问，在医患关系中，对处于弱势地位的患者，既要保护其精神损害赔偿请求权，又不能让其承担过重的举证责任。但是依照传统的法律，无论选择侵权行为诉讼还是选择违约诉讼都不能实现对患者的周全保护。究竟该怎样解决这个问题呢？有学者认为：现阶段对违约之诉中精神损害一概不予赔偿的基石已动摇，甚至坍塌，在一定情形下予以赔偿的作法与规则自然浮出水面，因此建议违约之诉也可以请求精神损害赔偿。[2]事实果真如此吗?合同是双方当事人的约定，如果双方事先把精神损害赔偿约定在合同违约责任中，不妨事后允许请求精神损害赔偿。但若没有约定，请求精神损害赔偿就要有法律依据。我国合同法并没有明文规定违约可以请求精神损害赔偿，民法通则规定精神损害赔偿也只是以与人身相关联的侵权行为为限。从国外的司法实践来看，的确存在着因违反合同而被法院判决赔偿精神损害和违约金的若干案例，但一般限于以提供安宁的享受或解除痛苦和烦恼等期待精神利益为目的合同。[3]（P282）那么是否有必要修改合同法从而让患者及其亲属可以以合同纠纷提起精神损害赔偿呢？笔者认为，这种作法并不可取。若修改合同法，允许违约之诉也可以请求精神损害赔偿，则势必会破坏法律体系之逻辑完整性，并且造成人们法律基本理念的混乱，引发更为严重的问题。 笔者认为，这一问题可以利用我国目前的相关法律规定加以解决。最高人民法院2001年《关于民事诉讼证据的若干规定》将医疗纠纷的举证责任规定为举证责任倒置，医疗机构要对自己是否有过错承担举证责任——如果医疗机构不能证明自己无过错，那么就推定医疗机构有过错。因此患者以侵权行为起诉，既可以实现自己的精神损害赔偿请求权，又不至于承担繁重的举证责任。这样，在不破坏我国法律体系逻辑完整性的前提下，比较好的解决了传统法学中患者对医疗纠纷诉讼诉因的两难选择问题。 与诉因相伴随的另外一个问题是，患者及其亲属能否以《消费者权益保护法》（以下简称《消法》）为依据提起诉讼。对于这个问题，有关部门负责人曾于2000年3月通过新闻媒体发表看法，认为医患关系是一种特殊的民事关系，医疗纠纷不应纳入“3.15”活动内容，否则由此引起的将医疗纠纷等同于一般消费纠纷的误导将对医患双方的利益造成伤害。《消法》主要调整的是以营利为目的的经营者与消费者之间的关系，而公立医疗机构是国家实行福利政策的非营利性机构，与以营利为目的的经营企业有本质的区别。因此，医疗纠纷是一种特殊的民事纠纷，医患关系是一种特殊的民事关系，《消法》不适用于医疗纠纷的处理。[4]但是这种观点明显在对医疗机构作保护，如果依次类推，交通、金融等行业也不应该适用《消法》。笔者认为，这种观点不但不利于保护消费者合法权益，不利于医疗机构的自身发展，也不符合当前的司法实践与立法趋势。在实践中，一些地方的司法机关与立法机关已将医疗纠纷作为消费关系处理。如四川省彝家少妇曲洗在雷马屏监狱医院妇产科施行清宫术时，医生误致曲洗宫破肠漏，一年以后，四川省雷波县人民法院适用《消法》审结了这起医疗事故损害赔偿纠纷案，成为全国首例适用《消法》审结的医疗事故损害赔偿纠纷案。[5]2001年1月1日起正式实施的《浙江省实施<中华人民共和国消费者权益保护法>办法》把医患关系纳入消费者权益保护的范围。因此，患者应该可以以《消法》起诉。但是鉴于地方司法机关的作法不统一和地方立法机关的权威性不够，全国人大常委会应该对此做出明确界定。

       2.精神损害赔偿的数额确定问题。就患者一方来说，对赔偿数额的确定存在着错误理解。有许多患者，甚至许多律师认为，精神损害赔偿具有很大的弹性，当事人索赔的越多，法院判赔的数额就可能越多。这种观点是错误的，往往会给受害人带来不必要的损失，出现赢了官司赔了钱的情形。如：上杭县人民法院审理的一起人身损害赔偿纠纷案件，原告陈女士将美容护肤厅和张某告上法庭，要求两被告连带赔偿医疗费、误工费、护理费46726元，精神损失费6万元。结果法院依法判决两被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费等计7103.87元，其中精神损害抚慰金5000元。撇开案件诉讼费不说，本案原告所获得的赔偿总共只有7103.87元，扣除律师费3000元和被告已给付的4010.69元，原告实际获得93.18元。[6]表面上看，原告赢了官司，而实际上她为审判付出了大量的时间和精力，与其所获的赔偿相比得不偿失。这是因为：过高的诉讼请求如果得不到法院的支持，即使是医疗单位败诉，患者照样要支付律师代理费，分担一部分诉讼费。因此，患者在提出索赔数额时，不能漫天要价，应该依照法律、法规、司法解释之规定，综合考虑各种因素，合情合理地确定。惟有如此，患者及其亲属的索赔才会得到人民法院的支持，才会得到医疗机构比较好的配合，也才能把自己应当承担的诉讼费用与律师代理费用降到最低限度，最大限度的保护自己的合法权益。 

       3.精神损伤程度的鉴定标准问题。我国目前虽然承认对医疗纠纷的精神损害赔偿，但精神损害的鉴定存在着很多问题。其一，伤害行为与损害结果之间的因果关系问题。不少从事损伤程度鉴定的法医工作者和精神病院的司法鉴定人员感到目前实施的《人体轻伤鉴定标准（试行）》（1990年4月2日最高人民法院、最高人民检察院、公安部、司法部发布）和《人体重伤鉴定标准》（1990年3月29日司法部、最高人民法院、最高人民检察院、公安部发布）有欠完善之处。“轻伤标准”和“重伤标准”的所有条款都特别强调伤害行为与损伤后果之间因果关系的直接性，要求损害后果与伤害行为之间具有直接因果关系。而在目前已提出的某些“精神标准”中，仅以被鉴定人受损害后的精神状态作为判定轻重伤的唯一依据，即重后果而轻因果关系，这显然与“轻伤标准”和“重伤标准”的原则不符。其二，反应性精神病是否应纳入轻伤之列。从目前精神疾病分类的发展趋势来看，人们对反应性精神病的怀疑和非议越来越多。一方面，在国际精神与行为障碍分类标准（ICD－10）中，反应性精神病已不构成一个独立的疾病单元。另一方面，据资料统计，在所有被诊断为“反应性精神病”的患者中，有50％左右的误诊率，而另有56％的患者转归为精神分裂症，这表明反应性精神病的诊断具有相当程度的不确定性。[7]因此，对待反应性精神病应从严掌握。鉴于精神损伤鉴定标准存在的问题，学者应加大研究力度，立法机构也应当及时的吸收、借鉴最新的研究成果对鉴定标准作出立法修改。

      4.精神损害赔偿标准的适用法规问题。精神损害赔偿究竟该适用司法解释还是适用条例的标准呢？《解释》第十条规定：精神损害赔偿的数额根据以下因素确定：(一)侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；(二)侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；(三)侵权行为所造成的后果；(四)侵权人的获利情况；(五)侵权人承担责任的经济能力；(六)受诉法院所在地平均生活水平。法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。《条例》第五十条规定：精神损害抚慰金按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年；造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过3年。虽然医疗纠纷精神损害赔偿究竟该适用《条例》的标准，还是该适用《解释》的标准存在有争议，但是《条例》属于行政法规，根据司法解释的规定，构成医疗事故的医疗纠纷精神损害赔偿自然应当适用《条例》的规定，赔偿年限最高不超过六年。不构成医疗事故之医疗纠纷以及没有申请医疗事故鉴定之医疗纠纷，在确定精神损害赔偿时，则可以不受《条例》之限制，应由法官根据《解释》的规定酌情加以确定，那么精神损害赔偿的最高年限就有可能超过六年。这样有可能出现一些怪现象：不构成医疗事故的医疗纠纷可能获得较多的精神损害赔偿，构成医疗事故的医疗纠纷反而可能获得较少的精神损害赔偿。这不能不说是立法的一个疏漏。但笔者认为，法官只要公平司法，这种情况不应该出现。按照法律解释“举重以明轻”的原则，既然较重的医疗纠纷（医疗事故）要受《条例》的制约，较轻的医疗纠纷亦应该受《条例》的约束。这就要求法官在审理不构成医疗事故之医疗纠纷案件以及没有申请医疗事故鉴定之医疗纠纷案件、具体确定精神损害赔偿数额时，必须考虑《条例》的规定，尽量使赔偿数额与《条例》的规定衔接。但是也不可否认在我国一些法官素质还不够高的情况下，的确会有个别法官出于各种考虑不遵循这样的原则，从而导致不公平情况的发生。出现这样的情况，法律自然需要完善，但法官素质的提高与制度的制约也应该加以强调。

       5.“慎用精神损害赔偿”问题。有学者认为，我国目前的经济发展水平较低，大多数人还处于一种温饱水平，有的甚至还达不到温饱水平，维持基本生活需要是首先考虑的问题，精神生活所占的比重极小，因此在一般的医疗纠纷赔偿中应慎用精神赔偿。[8]的确，请求精神损害赔偿要慎重，一旦法院判决不予支持，相应的诉讼费、律师代理费都要由当事人承担。但该学者的观点有失偏颇。笔者认为，我国目前精神生活所占的比重是比较小，但对精神生活的投资与精神上的痛苦应该说没有必然联系，我们不能否认一个乞丐也有精神痛苦问题；任何人都应该享有精神保障，一旦在精神上受到伤害，造成痛苦，不管他生活水平高或低，均应该获得平等的赔偿，而不应该有什么差别。

       6.精神损害赔偿的限额问题。有学者认为，我国的医疗精神损害赔偿应该有一个限额，实行限额赔偿。在我国，医疗事业属于高风险的公益事业，因此不应该让医疗机构承担过高的责任。[9]在国际上，无论是英美法国家，还是大陆法国家，都试图使精神损害赔偿标准化，并确定其最高额。我国目前也实行限额赔偿，但与国外相比，我国的精神损害赔偿限额明显偏低；与《条例》实施以前的法院判决相比，《条例》规定的精神损害赔偿限额也明显偏低。因此我们的立法机构必须在既考虑医疗机构的发展，又充分保护患者合法权益的前提下，对法律法规做出科学、合理的修改。

 

参考文献

[1]春晖：近年典型的医疗诉讼案件[J] www.southcn.com/news/china/china01/200204031002.htm

[2]丁海湖：违约之诉中判定精神损害赔偿探微[J]．人民法院报，2001.11.14.

[3]关今华：精神损害赔偿数额的确定与评算[M] ．北京：人民法院出版社，2002.

[4]王晶珠：医疗纠纷案例不应纳入“3•15”[J] 北京晚报，2000年 3月14日

[5]润仁：“消法”管得了医疗纠纷吗？[J]健康时报，2001年02月22日

[6]郑智钦、陈飞：精神损害赔偿不能漫天要价[J] ．福建日报， 2003年07月29日.

[7]马长锁 ：关于精神损伤程度评定标准的讨论 [J] www.angelaw.com/medlaw/psycho10.htm

[8]徐红平等：医患利益保护下的医疗纠纷赔偿[J]．法律与医学杂志 ，2000(1).

[9]刘鑫、曾跃萍：医疗损害限额赔偿原则的理论探讨[J] www.szlaws.com/viewnews.asp